下列表格从即日起将取代之前的清寒证明书申请表格，申请者须详细填写下表，以及尽可能附上所有相关文件（见“校方填写经审核之文件”一栏，水电费单只需呈於前三种无法呈上时），以方便行政作业。
申请者可通过网上申请（电邮至counselling@chsbp.net)，但附件现暂仍需邮寄或交到辅导处。
这项申请须至少14个上课日处理，9月开课的申请者，尤其是到台湾大学升学的，则须在每年的7月15日前申请。
2008年起，申请费已调整至每次申请马币5令吉。
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家境证明表 填表日期：
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姓名 |
（中） |
（英） |
联络电话: | ||
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身份证/护照号码 |
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_______年毕业于_____________班 | |||
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目前状况 |
将/现就读于_____________________大学_____________________科系____年级 或 其他： | ||||
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父母情况
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称谓 |
姓名 |
年龄 |
职业与职称 |
月入(RM) |
备注 |
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父亲 |
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(正) (副) |
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母亲 |
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(正) (副) |
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其他家庭成员的情况
共有____位兄弟姐妹（包括当事人），尚未入学幼龄者_____位，家中奉养的长辈有：_______Quote:若有特殊情况，请自行备注
经已毕业或已就业兄弟姐妹的资料*：
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称谓 |
姓名 |
年龄 |
已/未婚 |
职业与职称 |
月入(RM) |
备注 |
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尚在求学兄弟姐妹资料*：
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称谓 |
姓名 |
年龄 |
就读学校 |
就读年级 |
月支出(RM) |
备注 |
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家庭经济情况
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资产 |
房屋（祖传/购买/租赁）数量：____间；交通工具：汽车____辆、电单车____辆 其他： |
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负债 |
房贷：每月RM_______，还有___月还清；车贷：每月RM_______，还有___月还清。 其他： |
校方填写
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经审核之文件 |
薪水单（父 / 母 / 兄 / 姐） |
所得税副本（父 / 母 / 兄 / 姐） |
产业税副本( ) |
水电费单( ) |
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其他： | ||||
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备注 |
经核实所呈相关文件，兹证明上述填写资料属实无讹。 马来西亚峇株吧辖 华仁中学校长签盖：______________ 日期： (陈蔚波) | |||
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*若行数不足，可自行添加。